两票制能有效遏制过票，但对降低药价作用有限
综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。由此可见，推行“两票制”已经是铁板钉钉的事，必须推行。
2016年4月《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》（国办发〔2016〕26号，以下简称《通知》）在“健全药品供应保障机制”一节中，提出要“全面推进公立医院药品集中采购”，继续落实《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），实行分类采购；推广地方经验做法，鼓励和引导省际跨区域联合采购，综合医改试点省份内可鼓励一定区域间的带量联合采购；综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。由此可见，推行“两票制”已经是铁板钉钉的事，必须推行。
什么是“两票制”？
所谓的“两票制”，就是说生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。
为什么要推行“两票制”？
推行“两票制”，概括为“两个鼓励”，即“积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。
由此可见，推行“两票制”的根本目的在于压缩中间环节（改进流通秩序），降低虚高价格。这一点，国家卫生计生委体改司梁万年司长在接受央视采访时说：“中国流通领域整体来说环节太多，药品从出厂到卖到医院，通过层层加码以后，一般都是六七倍高，一块钱的药，可能到医院，卖给老百姓的话，最少是六七块钱，有的甚至更高。我们在福建三明，做了一个很好的事情——“两票制”。现在药从厂家出来后，只能经过两票就必须到医院，而不是三票、四票、六票、七票，因为每开一次发票，药的价格在原来的基础上最少涨20%。”
“两票制”能否降低药品价格？
尽管国家已经明确推行“两票制”，但业内的意见并不完全一致。网上曾有文章提出质疑：如果“每开一次发票，药的价格在原来的基础上最少涨20%，医药公司岂不是躺在家里开张发票就能赚20%？”而且文章作者还举了个家电的例子，说彩电、冰箱、洗衣机经过多个流通环节，为何从来都没有价格虚高之说呢？如果减少流通环节就可以降价，为什么没有人提议用“两票制”来降低彩电、冰箱、洗衣机的价格呢？
也有分析人士指出，近年来，我国公立医疗机构，甚至村卫生室使用的基本药物都是按照省级药品集中采购程序来的，价格也是通过招标确定的，并且医疗机构不能“二次议价”，因此药品价格高与低与开几次发票没有关系。财政部的报告也说“两票制”在福建的实施没有降低药品价格。
还有人就据此反问：如果“两票制”有那么神奇，那解决药品价格虚高也许就没有那么复杂了。
有更为激烈的言论认为，“两票制”很可能隐藏着“天大的秘密”。这种观点认为，在“两票制”政策下，通过药品流通环节洗钱的“低开模式”无法运作，洗钱的方式就只剩下“高开模式”了，药厂必须抬高出厂价，使高额的回扣成为出厂价的构成部分，如此一来，中标价与出厂价之间就不会存在很大的差价空间，掩盖了招标导致药价虚高的事实，让外界找不到取消药品集中招标采购的理由，从而保住了药品集中招标这一大权。
三明降药价挤水分实现“腾笼换鸟”的根本办法到底是什么？是不是“两票制”？
显然不是。已经成为全国医改明星的福建省三明市，现在已经没有什么秘密，也不存在还要回避和隐瞒什么。要说清楚三明医改完成腾笼换鸟，实现凤凰涅槃，有几个事实需要讲清楚：
一是三明医改是逼出来的。2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年，实际亏损量达到2亿多元。这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财政近15%，根本无法兜住底。基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。
面对如此险恶的困境，三明在思考：问题在哪儿？突破口又在哪儿？三明分析后认为，必须从药品下手。据医院门诊和住院费用的统计，2009年以来，全国医疗总费用按人均计算，5年内几乎翻了一番：2009年为784元，2013年为1467元，年均增长率17%。具体到三明市，情况如出一辙：2005年为6.49亿元，2011年猛涨至16.9亿元，年均增幅为17.92%。
二是三明决定事实破釜沉舟的医改。也就是抡起腾笼换鸟三板斧，第一板斧子砍向虚高药品价格：突破不准“二次议价”规定，实行限价采购；第二板斧砍向医疗服务价格：从提高80项最常用医疗服务价格入手，解决了零差率而且政府不拿一分钱问题；第三板斧果断提高医务人员薪酬：从医生、院长年薪制开始，到现在已经全面实行了全员目标年薪制，调动院长和医务人员积极性。完全符合中央“药价要下去服务要上去医保要保住”的价格改革目标。
不久前，三明医改又有了最新动作，即全面推行全病种付费，与此同时配套了四项政策：控制自付比例；鼓励药品耗材议价并将议价作为医疗机构合法收入；设立总会计师；修订院长年薪制考核办法与指标体系。相信这几招一定会对未来医改深化起到深远的影响。
由此可见，三明医改降低了药品价格，用的办法并不是“两票制”，而是限价采购，也就是“二次议价”，如今三明又把药品议价权交给了医院，有媒体称之为“三次议价”。
基于这种考虑，笔者认为，要真正解决我国药品流通过程中存在的问题，实行“两票制”确实能够减少流通环节，有效遏制过票行为，对于国家税收流失会有很大作用。但能否降低药品价格还需要再观察。同时认为，要建立规范的药品流通秩序，最根本的也许并不在于集中招标、统一配送，而是建立起符合市场规律的药品流通秩序。把应该属于医疗机构的药品采购主体地位还给医疗机构，政府建立起公开透明的药品交易平台，由生产企业挂网、医疗机构采购、医保部门建立药品医保支付价，从一系列招标腐败案件中汲取教训，找到自己的正确位置。
民议/徐毓才
徐毓才，中华医学会医院管理专业委员会会员，现任陕西省山阳县卫生和计划生育局副局长。近年来，先后出版《医疗安全管理12讲》、《农村卫生思考》、《基层医院管理文翠》、《基层医改思考》、《新医改，2015记忆》著作五部，对新医改有着比较独到的思考。
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