【探讨】美国大规模仿制药何以短缺
美国出现系统性药物紧缺最早可追溯到2007年。美国FDA发布了154种供应紧张或者断货的药品名单，几乎涵盖了所有治疗领域，这个数字在5年后的2012年上升至456种。FDA和美国政府为此受到国会的巨大压力，及时出台了一系列措施，但这个数字依然超过300种，注射用仿制药品的缺货现象尤为突出。
药品短缺已经造成实实在在的影响。2011年有媒体报道，很可能超过15名患者因为注射用生理盐水的缺货而死亡。2012年一项研究表明，当医生们因为缺少某些药物而不得已使用替代药品治疗霍奇金淋巴瘤时，患者的两年无进展生存率从88%降至75%。
在市场原教旨主义者看来，药品短缺只会在行政力量干扰定价时才会出现。如果排除行政力量干预，市场这只“看不见的手”很快就能调整供求关系，给缺货商品设定恰当的稍高价格，从而鼓励生产，最终达到新的平衡。在其看来，市场化程度最高的美国应该不太可能出现药品紧张。但就在几年前，美国市场上出现了系统性的大规模仿制药品短缺的情况。仔细梳理事件的经过可能给政策制定者们带来一些可供借鉴的经验和教训。
为了保证产品质量，仿制药品的生产与专利药品一样需要遵循严格的质控，由此造成了生产的巨大前期成本。但由于仿制药品没有专利保护，因此生产企业的利润非常微薄，生产厂家只能尽可能增加生产效率降低生产成本来求得生存。可以想见，生产企业更愿意生产利润丰厚的专利药物。竞争引发的兼并在仿制药生产领域体现得淋漓尽致。目前，美国生产仿制药的企业经过激烈的市场竞争，市场整合已经基本完成。一项政府问责办公室发布的报告指出，3家药企生产71％的注射用抗肿瘤仿制用药；3家最大的企业生产了超过91％的注射用肠外营养液。因为生产企业数目减少造成了事实上的寡头垄断局面，市场对于缺货的反应也变得缓慢。如果药品生产企业无法获得及时准确的缺货信息并组织生产，药品短缺几乎不可避免。
药品缺货的最根本原因是药品的使用量超过企业的生产能力，这其中需要同时考虑到供给方和需求方的因素。如果因为以上原因就指责药品生产企业显然是不合理的。因为生产仿制药品的企业对产品的最终价格影响很小。美国的仿制药品一般要通过批发商和分包商才能到达医院被使用。与制药行业一样，批发领域经过几十年的兼并和整合也只剩下了3家主要公司。法律规定这些公司的利润率不得超过3%，因此，这些批发公司有很强的动力和市场地位与生产厂家议价以获取更低的价格。受到缺药影响最大的是使用人数较少的仿制药品。因为市场需求量小，存货也就相对较少。有的药品在美国只有一家或者两家生产商，一旦出现原材料价格上涨或者生产线受到污染，也会造成供货的减少。
美国政府通过政府补贴的形式帮助需求方获得相对低价的药物，特别值得一提的是，340B项目。
为了保证主要为贫困和边缘人群提供服务的社会安全网医院（Safety Net Hospital）的正常运营，美国政府以政府补贴的形式帮助覆盖药品价格，补贴幅度最高可达售价的50%。按照经济学的基本理论，当价格被政府干预人为调低时，会引起使用率增加，增加短期内商品紧缺的风险。另外，因为政府340B计划的限制，只有数目有限的渠道商被获准参与到这个项目，因此，直接面向病人的医疗服务提供者面临药品进货渠道受限的问题，一旦药品生产企业因为种种原因无法按时供货，这些医院很难在短期内找到替代的供货企业。
2010年，340B项目的受益者扩展到肿瘤医院。这个政策变化短期内导致对抗肿瘤药品的需求增加，当年参与340项目的医疗机构相比2005年增加了4倍。在这个过程中，供货方会优先供应需求量大的学术性医疗机构、连锁诊所和大型医疗系统，社区肿瘤诊所相对处于不利的位置。后者既不能同供货方协商较低的价格，又因为单位时间内病人数目波动较大，所以当药品供给不足的时候此类医疗机构会受到更大影响。
当药品紧缺可能出现时，美国政府和监管机关无法通过行政命令强制药品生产企业生产紧缺药品或者保持高水平的药品储备。由于大型跨国药企的游说集团存在，立法机关也难在短期内令仿制药品进口许可的相关条款产生松动。这样的做法会产生复杂的后果：一方面FDA为代表的监管企业被限制直接干预企业生产，另一方面在出现市场失灵时监管部门很难介入，只能间接性地通过价格激励、政府补贴等形式降低影响。
即使团体购买组织的合同也无法避免生产厂家故意违约。一般来说，当生产厂家无法按照合同正常供货时，药企只需要向渠道商补偿合同商议价格与市场价之间的差价。这样当整个市场都缺乏某种药物时，渠道商即使获得赔款，也无法采购到相应的药品。相比重新增加生产线生产，因为这些药品的采购量并不大，违约并支付违约金对生产企业来说在商业上更具有诱惑力。但是，大幅度提高违约金也不是可行的措施。在现实中往往无法区分恶意违约和因为客观原因违约，违约金提高会直接抑制厂家生产紧缺药品的热情，发生事与愿违的后果。
2003年出台的联邦医疗保险计划现代化法案（Medicare Modernization Act，MMA）规定基准药品价格的定义从平均批发价格（AWP）转为平均销售价格（ASP）。乍看来似乎批发价格高于实际零售价格不符合常识。实际情况是，在美国，平均批发价格是由生产企业自行决定的，很少受到监管者的干预。在交易当中，很少有合同直接以平均批发价格结算，生产企业和批发商会通过捆绑销售、返利、返点等形式推广自己的药品，导致实际成交价格远远低于公开发表的批发价格，降价的幅度可以高达20%~30%。生产厂家的让利通过层层销售，最后体现在终端医疗服务提供者的价目表上。理论上说，这部分由生产企业降价产生的让利空间所获得的利润会由销售商、医院和病人共享。
但是保险计划按服务付费的做法会扭曲医疗服务提供者的激励机制。在现行的报销体制中，享受联邦医疗保险计划B部分（Medicare Part B）的门诊病人接受治疗后，美国医保中心按照药品价格加上一定的百分比返还医院，一般是平均销售价格的106%。美国许多商业保险公司参考的覆盖情况作为是否支付的标准。因为这样，当疗效相似且药品可以互相替代时，医生和医院会倾向于使用更加昂贵的药品来获取更多的收益。在廉价药品使用空间受到挤压的前提下，生产企业因为无利可图转而放弃这些药物。
使用高价药物的做法在肿瘤治疗领域极为常见。现有的医学指南偏向于将最新的疗法加入临床路径和治疗指南，全然不顾这些疗法所提供的生存获益与它们的标价完全不成比例。两个极端的例子是西妥昔单抗（Cetuximab，Erbitux）和厄洛替尼（特罗凯，Tarceva），前者只能将终末期肺癌患者的生存期延长1.2个月，后者在治疗胰腺癌患者时的生存获益仅有12天。与临床上几乎可以忽略的疗效对应的是高昂的价格和严重的治疗副作用。因为在现行的支付模式上，保险公司很难限制医生的处方药选择，所以会造成疗效相当的药物短缺甚至逐渐退出市场。
以上提到的只是美国国内市场变化造成的药品缺货，全球市场的一些趋势也从更深层次上影响着仿制药品的供求变化。
过去的三十年一些新兴市场经济国家蓬勃发展，这些国家国民生产力水平和购买力也相应提高，有更多的收入被用于购买医疗用品和服务。受制于这些国家相对落后的药品生产工艺，进口价格更高的仿制药品被认为具有更好的疗效，这就导致了一些在发达国家生产的仿制药最终销往这些新兴经济体。
这些发展中国家本身的收入不均进一步促进了药品的流入。因为药品有专有的交易渠道，处方药只有凭借医生处方才能获得，这实际上压缩了药品交易二级市场的空间。药品提供者可以通过价格歧视将药品定价接近消费者最大支付意愿来最大化利润。理查蒙大学Amy McMahon教授在一篇研究新兴经济体仿制药品价格的文章中指出，一个国家越是贫富悬殊，价格歧视越是明显。因为药品生产商和渠道商可以只提供药品给市场金字塔顶端出得起最高价格的人，或是设定相对低的价格供给收入较低的人群。当一个国家内药品定价差异性增加时，企业的生产意愿会倾向于目标人群众多的传染病药物或者心血管疾病药物，因为生产规模的扩大有助于降低成本。对于小众市场领域，比如在抗肿瘤仿制药品市场，一方面小规模的本地药企可能缺乏生产能力，大药企又因为缺少利润不愿意生产，这个空缺最后导致药品供给减少造成缺货断货。
结语<<<
以上简述了美国市场出现药品短缺的一些现实的和可能的原因。另外有些可能导致缺药的原因，比如是否美国消费者支付了更高的价格而补偿了其他国家的药物治疗费用，因为缺乏理论和数据的支持，在学术界也存在争议。尽管如此，值得肯定的是，市场化水平更高的美国同样会出现药品短缺。至于解决方案应该是进一步放松监管，还是加强对市场的干预，笔者将在下一篇文章中详细分析。
■编辑 慕欣
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