朱刚教授：焦虑障碍的神经科学机制

2016年09月05日 13:39 科瑞德制药

2016年9月1日，由中华医学会和中华医学会精神学会分会主办，湖南省医学会、湖南省医学会精神病专业委员会以及中南大学湘雅二医院精神卫生研究所承办的第十四次全国精神医学学术会议在长沙圣爵菲斯大酒店隆重拉开帷幕。会议有幸邀请到国内外著名专家就精神卫生领域的热点问题及最新进展作精彩的专题讲座，吸引了众多全国精神领域的专家学者前来参加。
会议期间，中国医科大学附属第一医院朱刚教授就“焦虑障碍的神经科学机制”作了精彩的演讲。朱教授指出，精神疾病将成为全球疾病负担的首位，其中焦虑障碍是最常见的精神障碍之一。在焦虑障碍的亚型中，广泛性焦虑症（Generally AnxietyDisorder，GAD）的发病率最高，最高达3.6%。流行病学显示，焦虑障碍（DSM-Ⅳ）在美国患者的终生共病率是18.2%，欧洲是13.6%。而其中分离性焦虑、特定恐怖、强迫症、社交恐怖、广场恐怖和惊恐发作等焦虑障碍的发病年龄从小到大，且病理性也是逐渐加重。焦虑障碍给患者带来严重的精神负担，极大的影响了患者的生活质量，给社会也带来巨大的损失，因此针对焦虑障碍的治疗刻不容缓。对焦虑障碍是什么，又是如何发生的认识有助于医生对焦虑障碍患者的识别、诊断和治疗。朱教授就此主要分享了以下几个方面的内容。

1. 焦虑障碍是什么？

（1）焦虑障碍的分类

a．焦虑症（CCMD-3）：主要包括惊恐障碍、广泛性焦虑症、恐惧症（恐怖症）、场所恐惧症、社交恐惧症和特定的恐惧症；

b．焦虑障碍（ICD-10）：主要包括惊恐障碍、广泛性焦虑、综合性焦虑和抑郁障碍、其他混合性焦虑障碍和无法归类的焦虑障碍、恐怖障碍、广场恐怖，伴或不伴惊恐障碍；社交恐怖症和特殊的（孤立）恐怖症

c．焦虑障碍（DSM-Ⅳ）：主要包括无惊恐障碍的广场恐怖症、社交恐惧症、特殊恐惧症（单纯恐怖症）、伴或不伴广场恐怖的惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫性障碍、创伤后应激障碍、急性应激障碍和躯体疾病所致焦虑障碍。

（2）焦虑障碍的特点

焦虑障碍虽然分为多个亚型，但恐惧与忧虑是焦虑障碍是各亚型的核心症状。

a．GAD：过分担忧，坐立不安、易疲劳、肌紧张、睡眠障碍等伴随症状；

b．惊恐障碍：突然发生强烈恐惧或不适，伴有心跳加速、出汗、颤抖、胸闷或窒息感等躯体症状；

c．社交恐惧症：在受到别人关注时（如在社交沟通、被观察或当众演讲等场合））出现显著的恐惧症状；

d．场所恐惧症：在公共交通、空旷场所、独自外出等至少2个场景会出现显著的恐惧和忧虑。

2. 焦虑障碍的生物学机制

研究发现遗传和心理社会刺激会激活大脑相关神经回路从而导致脑内神经生化学变化、去甲肾上腺素易激模型、5-羟色胺（5-HT）系统异常、促肾上腺皮质激素分泌、γ-氨基丁酸（GABA）受体降低以及多巴胺受体功能异常，从而共同影响焦虑障碍的发生发展。

（1）神经环路

a．杏仁核环路：焦虑恐惧症状（如恐惧、惊恐）由杏仁核为中心的环路调控。在经历焦虑和恐惧时，杏仁核发挥着关键的作用：杏仁核与大脑的其他区域如下丘脑、海马、脑干核团（中缝核、蓝斑、中央导水管周围灰质、臂旁核）具有广泛的相互连接，杏仁核负责将感觉和认知的信息整合，来决定是否触发恐惧反应。采用Spielberger状态-特征焦虑量表对健康受试者和焦虑障碍患者进行评分。结果发现与健康受试者相比，广泛性焦虑障碍、惊恐障碍和社会焦虑障碍患者的右侧杏仁核对恐惧面孔均存在更高的激活应答。这是因为杏仁核与眶额叶皮质（OPC）、前扣带回皮质（ACC）相互联系参与对恐惧的调节，这些环路的过度激活产生了恐惧反应。除此之外，杏仁核与导水管周围灰质相互联系产生躲避反应，与下丘脑相互联系改变内分泌反应，与臂旁核相互联系改变呼吸反应，与蓝斑相互联系改变自主神经反应。

b．纹状体-丘脑-皮质（CSTC）环路：忧虑担心症状（如担心悲惨的境遇、担心未来、强迫观念）由CSTC环路调控。CSTC环路的过度激活可能导致担心或强迫观念。

多种神经传递系统在焦虑障碍发病障碍中起重要作用，如5-HT、NE、GABA、谷氨酸、DA以及电压门控离子通道等均可与杏仁核环路和CSTC环路相互联系影响焦虑障碍的发生发展。

（2）5-HT能神经元

a．5-HT通路和神经投射：5-HT神经元主要集中在背侧和中部中缝核，可投射至脊髓、小脑、扣带回、丘脑、前额叶、眶额叶皮质、杏仁核、下丘脑和海马等区域，从而影响GAD、PD、OCD、SAD和PTSD的发生。5-HT被囊泡转运至突触间隙后，一部分可与突触前膜和突触后膜相应的受体结合，发挥相应的生理功能；一部分被单胺氧化酶降解成5-HT1AA；一部分被5-HT转运体转运至胞浆储存。突触前膜的5-HT1A自受体可负反馈调节神经元放电和5-HT的合成；突触后膜5-HT1A受体调节情感和认知。研究发现，与健康对照相比，SAD患者的杏仁核、中缝核区域、尾状核、壳核、海马及扣带回皮层5-HT合成提高；中缝核区域、尾状核、壳核、丘脑及脑岛皮层的5-HT转运体结合力提高。推测中缝核5-HT1A抑制性受体的下调导致了5-HT合成增加，5-HT再摄取的增加可能是随之而来的代偿。

b．5-HT1A受体参与焦虑病理机制：采用PET技术发现5-HT1A自受体主要分布在中缝核背侧和中部，突触后5-HT1A受体分布于皮质和边缘系统。研究发现，惊恐障碍患者于正常对照组相比，中缝核、杏仁核、前内侧颞叶、前外侧颞叶以及后扣带回5-HT1A受体结合均显著下降，说明在惊恐障碍患者脑内焦虑环路5-HT1A受体结合力下降。同样在SAD患者脑内发现，与健康志愿者相比，脑内5-HT1A受体结合力显著降低。对其具体的机制分析发现，5-HT功能不足时，杏仁核的5-HT能信息输入减少。而当5-HT功能过度时，杏仁核过度活跃时，恐惧相关信息的输出增多，产生焦虑。同时，5-HT可抑制CSTC环路的过度激活，5-HT功能不足时，CSCT环路过度激活，担心、强迫相关信息输出增加，引起焦虑。并且5-HT、GABA与NE、DA神经元连接，相互联系相互作用影响焦虑的形成。

（3）NE能神经元

NE能神经元主要分布在脑干内神经核团，向上投射到脑内多个区域，调控情绪、焦虑、觉醒和其他多项功能，向下投射至脊髓参与疼痛的调节。焦虑障碍患者NE能过度激活导致恐惧和警觉等症状如震颤、出汗、心动过速、高度警觉和梦魇等。因此NE转运体阻滞剂对忧虑、恐惧及NE能过度激活系列症状有治疗作用。

总结：

1. 神经环路在焦虑障碍的发生发展中起着重要的作用；

2. 5-HT、NE等神经通路通过与脑内多个区域的联系参与焦虑障碍的形成；