2017年护士资格证考试考点速记
摘要：体温、脉搏、呼吸、口腔的评估与护理、导尿术、冷疗法、鼻饲法、新生儿破伤风、营养不良。
新生儿破伤风是指破伤风芽孢梭菌由脐部侵入引起的中枢神经系统严重中毒的疾病。
1.病因 患儿起病前常有接生时消毒不严，脐带处理不当，本病潜伏期3～14天，大多4～8天发病。
2.临床表现 脐部感染明显，出现脐轮红肿，开始咀嚼肌痉挛出现张口及吸吮困难、牙关紧闭，随后口、眼轮匝肌痉挛、面肌痉挛，苦笑面容，即为本病特征性表现，轻微刺激可引起痉挛发作或加重。常并发肺炎和败血症。
3.治疗原则 治疗应控制痉挛，早期使用破伤风抗毒素(TAT)及抗生素(青霉素)，保证营养供给。
4.护理
(1)护理诊断：①婴儿行为紊乱：与运动神经受破伤风痉挛毒素作用使其功能紊乱有关;②组织完整性受损：与破伤风芽孢梭菌感染脐部残端有关;③婴儿喂养困难：与咀嚼肌痉挛有关。
(2)护理措施：
①婴儿行为紊乱的护理：A.将患儿置于单独房间，保持室内绝对安静，空气清新，光线稍暗，避免任何声、光、触等刺激;B.按医嘱正确使用地西泮、苯巴比妥、水含氯醛等镇静剂，每隔4～6小时选择两药交替使用一次;C.按医嘱及早使用破伤风抗毒素(TAT)，用前先做皮试，无反应时再注射或静脉滴注1次，1万～2万U。亦可用人体血清破伤风免疫球蛋白深部肌内注射，不可静脉注射，破伤风抗毒素必须早期使用;D.密切观察生命体征，注意痉挛持续时间、频率、部位，有无呕吐、前囟饱满、突然尖叫、眼部异常、发绀、窒息等情况。及早准备各种急救药品、器械，以利抢救。
②组织完整性受损(脐部感染)的护理：A.用3%过氧化氢或0.25%高锰酸钾溶液等氧化剂清洗脐部，然后涂以2%碘酊，并以消毒纱布包敷，每天1次，直至伤口愈合为止;B.按医嘱使用青霉素，每日10万～20万U/kg，能杀死破伤风芽孢梭菌。
③婴儿喂养困难的护理：A.病初痉挛发作频繁时，应禁食，给予静脉高营养液及少量全血、血浆或白蛋白;B.痉挛减轻后用鼻胃管喂养;C.病轻者，可用滴管或小匙耐心、细致地哺喂。
营养不良的病因、临床表现及辅助检查
营养不良是因喂养不当或疾病引起能量和(或)蛋白质摄入不足或吸收障碍所致的一种慢性营养缺乏症 。 本病多见于 3 岁以下小儿 。
1.病因
(1) 营养不良患儿常有喂养不当史， 如长期母乳量不足或人工喂养时乳汁调配不当(浓度太低)又未及时添加辅食 ; 骤然断奶 ， 小儿胃肠不适应 ， 造成消化功能紊乱 ; 食物成分不合理 ， 长期以淀粉类食物(米粉 、麦乳精等)为主食 ， 缺乏蛋白质和脂肪 。 较大小儿多有长期偏食 、零食 、进食不规律等情况 。
(2) 最常见者为消化系统疾病或先天畸形， 急 、慢性传染病 ， 先天不足或生理功能低下等均可引起营养不良 。
2.临床表现
表现为体重下降及消瘦 。 最先出现体重不增 ， 继之体重下降 ， 皮下脂肪逐渐减少或消失 ， 出现消瘦 。 皮下脂肪减少的顺序是 ：腹部 → 躯干 → 臀部 → 四肢 → 面部 。 婴幼儿营养不良分为轻度( Ⅰ 度) 、中度( Ⅱ 度)及重度( Ⅲ 度)
婴幼儿营养不良的分度 体重低于正常平均值腹壁皮下脂肪厚度身长(身高)皮肤颜色及弹性肌张力精神
轻度15%～25%0.4-0.8cm无影响正常或稍苍白基本正常正常
中度25%～40%<0.4cm稍低苍白、弹性差松弛情绪不稳定，睡眠不安
重度>40%消失明显低于正常多皱纹、弹性消失肌肉萎缩萎靡、呆滞，烦躁与抑制交替出现
3.辅助检查 血清白蛋白浓度降低 ， 为最具特征的改变 。
营养不良的治疗要点及预防
.治疗要点及预防
(1) 治疗要点：是祛除病因，调整饮食，补充营养物质，及时处理低血糖等危重症状，促进消化和改善代谢。
(2) 预防营养不良： ① 主要是合理喂养，及时添加辅食;② 合理安排生活，纠正不良饮食习惯;③ 预防各种传染病和矫治消化系统畸形等。
2.护理
(1) 护理诊断： ① 营养失调低于机体需要量：与喂养不当、疾病等引起的营养物质摄入和吸收障碍有关。 ② 有感染的危险：与营养素缺乏，机体免疫力低下有关。 ③ 潜在并发症：低血糖。
(2) 护理措施：
① 营养失调的护理：A.消除营养不足的相关因素;B.调整饮食：本病患儿消化功能差，特别是中、重度营养不良者，对食物的耐受能力极差，因此须根据病情轻重和消化功能来调整饮食的量及种类，其原则是：由少到多、由稀到稠、循序渐进逐渐增加直至恢复正常饮食;C.补充维生素及微量元素：营养不良患儿常有多种维生素及微量元素缺乏，应及时补充。 富含维生素的食物，由少到多，以免发生腹泻;D.按医嘱给予助消化药物：营养不良患儿消化酶分泌减少，应给予帮助消化药物如胃蛋白酶、胰酶;E.食欲极差者，可按医嘱应用胰岛素 2～3U，肌内注射，每日 1 次。 注射前先口服 20～30g 葡萄糖，防止发生低血糖;F.对于经口摄食困难及病情严重的患儿可按医嘱多次、少量输血浆、氨基酸、脂肪乳等静脉高营养液。
② 预防感染的护理：A.预防呼吸道感染：与呼吸道疾病患儿分室居住，室内保持适宜的温度、湿度，每日通风 2 次，每次 15～30 分钟，每周室内紫外线消毒 1 次;B.预防消化道感染：注意饮食卫生，小儿的餐具要经常消毒;C.预防皮肤感染：重度营养不良患儿皮下脂肪少，受压部位易发生褥疮和继发感染，须做好皮肤的清洁护理。
③ 预防低血糖的护理：A.保证营养物质的摄入，对于暂时不能进食者可按医嘱静脉持续输入葡萄糖溶液，保证基础代谢需要的能量，以防止发生低血糖;B.密切观察病情，特别在夜间或清晨时，患儿易发生低血糖而出现头晕、出冷汗、面色苍白、神志不清等，应立即按医嘱静脉输入 10% 葡萄糖溶液。
④ 健康指导：A.讲解营养不良的常见原因及预防方法;B.嘱咐家长出院后合理喂养小儿;C.加强小儿体格锻炼，增强体质，防止感染性疾病
体温的评估与护理
（一）体温的评估
1.正常体温及生理性变化
（1）正常体温：临床上通常以口腔、直肠（最接近人体深部的体温）和腋窝（最常见）的温度为标准。正常值：口腔舌下温度为37℃（范围在36.0～37.2℃），直肠温度37.5℃（范围在36.5～37.7℃），腋下温度36.5℃（范围在36.0～37.0℃）（2014）数字为历年考点。
（2）生理性变化
1）年龄：新生儿体温易受环境温度的影响而发生波动。体温：儿童＞成人＞老年人。
2）性别：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期体温可轻度升高，而排卵期较低，与孕激素分泌周期有关。
3）昼夜：清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高。
4）其他：情绪激动、精神紧张、进食可使体温略有升高。
2.异常体温
Ι.体温过高 感染性发热临床上最常见。
（1）热型（2014、2013、2012）
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热型
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体温 |
24h波动 |
常见疾病 |
稽留热 |
39℃-40℃ |
≤1℃ |
伤寒 |
弛张热 |
最低39℃以上 |
＞1℃ |
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间歇热 |
正常与高热交替 |
- |
疟疾 |
不规则热 |
变化不规则 |
- |
流感、肿瘤 |
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高热护理
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①对高热病人应每隔4小时一次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次（2014）。警惕小儿惊厥；②物理降温，保暖，口腔护理，皮肤清洁；③补充营养和水分 |
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热型的判断及各种热型常见于的疾病也须掌握。
Ⅱ.体温过低 体温在35.0℃以下。常见于早产儿。
（二）测量体温的方法
1.测量方法
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方法
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部位 |
时间 |
禁忌测量 |
口温 |
舌下热窝 |
3min |
婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难、不能合作的病人 |
腋温 |
腋窝深处 |
10min |
消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人 |
肛温 |
插入肛门3-4cm |
3min |
凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死的病人（2015） |
2.注意事项
1）测量体温前、后清点体温计总数。
2）冷热疗后应隔30分钟再测量体温。
3）测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜等），以加速汞的排出。
4）凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以防意外。
5）如发现体温与病情不相符合，应重新测量。
（三）水银体温计的清洁、消毒和检查法
1.水银体温计的清洁、消毒
消毒液常用的有70%乙醇，水银体温计使用后，全部浸泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷开水冲洗后，将体温计的水银柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内浸泡，30分钟后取出，用冷开水冲洗，擦干后存放于清洁的容器内备用。
2.水银体温计的检查方法
将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入已经测试过的40℃以下的温水内，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降的体温计则取出，不再使用。
脉搏的评估及护理
（一）正常脉搏
在安静状态下，正常成人的脉率为60～100次/分。
（二）异常脉搏
1.频率异常
（1）速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次/分。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。
（2）缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次/分。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。
2.节律异常。
（1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），亦称过早搏动或期前收缩。多见于洋地黄中毒的病人。
（2）二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩，称三联律。
（3）脉搏短绌：在同一单位时间内，脉率少于心率（2011）数字为历年考点。常见于心房纤颤的病人。
3.脉搏强弱的异常
（1）洪脉：心排出量增加，脉搏强大有力。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。
（2）丝脉：心排出量减少，脉搏细弱无力。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。
（3)奇脉:平静吸气时，脉博明显减弱甚至消失，呼气时又出现或恢复原状的现象(2015)，又称吸停脉。见于心包积液、窄缩性心包炎、心包压塞的病人。
（4）交替脉：指脉律正常而脉搏强弱交替出现的一种病理现象，以坐位时明显。与心室的收缩力强弱交替有关，往往提示左心功能不全。（2015）。
4.动脉管壁弹性的异常：常见于动脉硬化病人。
（三）测量脉搏的方法
1.测量部位 常用的是桡动脉(2011)。
2.测量方法(2012) 触诊法，以桡动脉为例。
（1）诊脉前30分钟无过度活动，无紧张、剧烈活动等。
（2）病人取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。
（3）将示指、中指、无名指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清楚触到搏动为宜。不可用拇指诊脉。为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。
（4）正常脉搏计数半分钟，并将所测得数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人应测1分钟。若脉搏细弱而触不清时，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。
（5）脉搏短绌的测量(2011)：发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。
脉搏与呼吸的测量同时进行，各半分钟；出现异常时应测量1分钟；
呼吸的评估及护理
（一）正常呼吸
在安静状态下正常成人的呼吸频率为16～20次/分。
（二）异常呼吸
1.频率异常
（1）呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次/分。常见于高热、缺氧等病人。
（2）呼吸缓慢：在安静状态下，成人呼吸频率少于10次/分。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。
2.节律异常
（1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸。特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸（2013）数字为历年考点。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。
（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。
3.深浅度异常
（1）深度呼吸：一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。
（2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。
4.音响异常
（1）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣。常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。
（2）鼾声呼吸：是指呼气时发出粗糙鼾声的呼吸。多见于深昏迷病人。
5.呼吸困难：
1）吸气性呼吸困难：病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，由于上呼吸道部分梗阻所致，可出现明显三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷）（2011）。见于喉头水肿、气管异物（2015）的病人。
2）呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间，由于下呼吸道部分梗阻。多见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿等病人。
3）混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅。多见于肺部感染的病人。
上呼吸道梗阻常见吸气性呼吸困难，下呼吸道梗阻常见呼气性呼吸困难
（三）测量呼吸的方法
护士在测量脉搏后，手仍按在病人手腕处保持诊脉姿势，以免病人紧张而影响测量结果。观察病人胸部或腹部起伏次数，一般病人观察30秒，将测得数值乘以2，呼吸异常病人观察1分钟。危重或呼吸微弱病人，如不易观察，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟。同时注意观察呼吸的节律、深浅度、音响及气味等变化。如病人情绪激动或有剧烈运动，应休息30分钟再测量。因呼吸可受意识控制，所以测量呼吸时应注意不要让病人察觉。
口腔护理
适用于高热、昏迷、禁食、鼻饲、口腔有疾患、大手术后及其他生活不能自理的病人（2015）。
（一）目的（2013）数字为历年考点
（二）常用漱口溶液
名称 |
浓度 |
作用与使用范围 |
过氧化氢溶液 |
1-3% |
防腐、防臭，适用于PH偏酸 |
碳酸氢钠溶液 |
1%-4% |
适用于真菌感染（2011-2014） |
洗必泰溶液 |
0.02% |
清洁口腔，广谱抗菌 |
呋喃西林溶液 |
0.02% |
清洁口腔，广谱抗菌 |
醋酸溶液 |
0.1% |
适用于绿脓杆菌感染 |
硼酸溶液 |
2%-3% |
抑制细菌 |
甲硝唑溶液 |
0.08% |
适用于厌氧菌感染 |
朵贝尔溶液 |
轻度抑菌，消除口臭 |
（三）操作要点
操作时协助病人侧卧或仰卧头偏向右侧，颌下铺治疗巾，弯盘置于口角旁。嘱病人咬合上、下齿，用弯钳夹夹紧含有漱口液的棉球，弧形擦洗一侧颊部，再沿牙缝纵向由上至下，由臼齿至门齿，擦洗左侧外面。同法擦洗右侧外面。再嘱病人张口，依次擦洗左侧上内侧、下内侧、咬合面。同法擦洗右侧。再擦洗上腭及舌面、舌下，勿触及咽部，以免引起恶心。每擦洗一个部位，更换1个湿棉球。如有溃疡，可酌情涂药。
（四）注意事项
1.昏迷病人禁忌漱口（2012），需用开口器，应从臼齿处放入（2014），擦洗时棉球不宜过湿。
2.长期应用抗生素者，应观察口腔有无真菌感染（2014）。
3.对活动义齿应先取下，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中备用，不可将义齿泡在热水或乙醇内（2014）
导尿术
1.操作要点
（1）女病人导尿:初步消毒，其原则由上至下，由外向内。再次消毒，原则是由上向下，由内向外再向内，即尿道口-小阴唇-尿道口（2015）数字为历年考点。插入尿道约4～6cm，见尿液流出再插入1cm左右，固定导尿管。
（2）男病人导尿:外阴消毒时注意包皮和冠状沟的消毒，再次消毒尿道口及龟头后，左手持无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°(使耻骨前弯消失，以利插管），尿管插入尿道约20～22cm，见尿液流出，再继续插入2cm即可。
2.注意事项
（1）用物必须严格灭菌，严格按无菌操作进行。
（2）保护病人自尊，操作环境要遮挡。
（3）为女病人导尿时，若尿管误入阴道，应换管后重新插入。
（4）对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不超过1000ml，以免出现血尿或虚脱（2015）（大量放尿，可使腹腔内压急剧降低，大量血液滞留于腹腔血管内，导致血压下降，出现虚脱，亦可因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿）。
（五）导尿管留置术
1.操作要点：气囊导尿管应注入无菌生理盐水5ml。
2.留置尿管病人的护理
（1）防止逆行感染：保持尿道口清洁，每日消毒1～2次；定时更换集尿袋、记录尿量，贮尿袋引流管位置应低于耻骨联合；每周更换尿管。
（2）鼓励多饮水，每日摄入水分在2000ml以上。
（3）训练膀胱反射功能，采用间歇式引流夹管方式，一般每3～4小时开放一次（2015）。
冷疗法
（一）冷疗的作用
1.控制炎症扩散。
2.减轻疼痛。抑制细胞活动,降低神经末梢的敏感性。
3.减轻局部充血和出血（毛细血管收缩）。常用于扁桃体摘除术后、鼻出血、局部软组织损伤早期的病人。
4.降温。常用于高热、中暑等病人。
（二）冷疗的禁忌症
1.局部血液循环明显不良。
2.组织破损、有开放性伤口及慢性炎症或深部化脓病灶。
3.对冷过敏。
4.禁用冷疗的部位（2015、2014、2012）
（1）枕后、耳廓、阴囊处——冻伤
（2）心前区——心率减慢、心律不齐
（3）腹部——腹泻
（4）足底——反射性引起末梢血管收缩，影响散热；一过性的冠状动脉收缩
（三）冷疗的方法
1.局部用冷
（1）冰袋或冰囊：小冰块约1/2满。根据需要置于适当部位。高热病人降温，可放在前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟(2013)等部位；扁桃体摘除术后,冰囊可放在颈前颌下；鼻部冷敷时,应将冰囊吊起，仅使其底部接触鼻根，以减轻压力。用冷时间为30分钟。用冷时间须准确，最长不超过30分钟，如需再用应间隔60分钟。时间过长会出现继发效应，抵消治疗效果。用于降温时，应在冰袋使用后30分钟测体温，并记录。
（2）冰帽与冰槽：头部降温，预防脑水肿。
（3）冷湿敷法
2.全身用冷法
（1）乙醇拭浴：冰袋置于头顶或前额，热水袋置于病人足底；25%～35%的乙醇，温度在30℃。在腋窝、腹股沟等血管丰富处适当停留。新生儿、血液病病人等禁忌使用（2012）。
（2）温水拭浴：32～34℃的温水，按乙醇拭浴的方式进行，不超过20min。
鼻饲法
用于昏迷、口腔疾患、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食，以及早产儿、病情危重的婴幼儿和某些手术后或肿瘤病人。
（一）操作方法
1.插入胃管的操作要点（2014、2012）
协助病人取半坐卧位、坐位或仰卧位（昏迷病人去枕平卧位，头向后仰）。测量插管长度的方法有两种：①从发际到剑突的距离；②从耳垂至鼻尖再到剑突的距离。成人插入胃内的长度约45～55cm。当导管插至咽喉部（10～15cm处），嘱病人做吞咽动作（对昏迷病人可用左手将病人头部托起，使下颌尽量靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度），可顺利将导管插入，直至所标记处。如病人出现恶心，应暂停插管，嘱病人做深呼吸或吞咽动作；如插入不畅，应检查口腔，观察胃管是否盘在口中；如出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后，重新插入胃管。
2.胃管插至所标记处，先证实胃管在胃内，方法有三种：
1）将胃管末端接无菌注射器回抽，可抽出胃液。
2）将导管末端放入盛有水的碗中，无气泡溢出。如有大量气泡，证明已误入气管。
3）将听诊器放在病人胃部，用无菌注射器迅速注入10ml空气，听到有气过水声。
3.灌注食物及药物：先注入少量温开水，再缓慢注入流质食物或药物，注入后，再注入适量温开水冲洗胃管，以避免食物存积管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔（2014）。
4.注意事项
（1）插管时，动作应轻、稳，以免损伤食管黏膜。
（2）插管后，必须先证实胃管在胃内，方可灌注食物。
（3）鼻饲量每次不应超过200ml，温度38-40℃，间隔时间不少于2小时（2014）。
（4）长期鼻饲的病人，每日行口腔护理，胃管每周更换。
（5）上消化道出血、食管静脉曲张或梗阻，以及鼻腔、食管手术后的病人禁用鼻饲法。
