【采访】医保控费剑指辅助用药 中药注射制剂成重灾区

21世纪经济报道采访史立臣

        “很多医院销售量排前十的大都是辅助用药。辅助用药占医院用药的比例有的甚至高达60%至70%。”

　　近日，内蒙古自治区卫计委下发《关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知》，列出了第一批50个重点管理的辅助用药目录，并将对“重点监控类”和“限制使用类”辅助用药实施分级管理，医师不得越权开具使用。

　　为降低医保支付压力，辅助用药的比例和金额将受到严格控制，除内蒙古自治区外，包括北京、云南等在内的地区都公布了辅助用药目录、重点药品监控目录。

　　辅助用药新政涉及多家上市公司，如丽珠集团(48.020, -1.97, -3.94%)、誉衡药业(8.060,-0.16, -1.95%)、赛升药业(44.700, -1.10, -2.40%)、齐鲁制药、科伦药业(15.360, -0.14,-0.90%)等。

　　其中，中药注射制剂成为重点监控对象。一位不愿具名的上市药企负责人指出，从内蒙古公布的严控辅助用药方案看，较之其他地方更为严苛且更为细化，若监管继续趋严，多家医药上市公司业绩或将受到影响。如亚宝药业(10.330, -0.37, -3.46%)受控费影响，2015年公司红花注射液生产量比上年减少61.44%，销售量比上年减少37.32%。

　　医院受到的影响并不比药企小，据悉，很多医院销售排名前十位的大多为辅助用药，销售金额占比惊人。

　　“虽然我们的药品在内蒙古销量不大，但若其他各省纷纷效仿，则可能产生一定影响。”誉衡药业证券办工作人员向21世纪经济报道表示。据悉，为应对政策变动，誉衡药业正在从注射剂型向口服剂型转变。

　　严控辅助用药

　　在上述内蒙古自治区公布的50个重点管理的辅助用药目录中，12个属于临床限制使用类， 38个属于临床重点监控类，涉及丽珠集团、誉衡药业等多家药企。

　　内蒙古虽然不算医药大省，但《通知》中辅助用药的遴选标准十分详细，一位业内人士认为，由于内蒙古明确了辅助用药的遴选标准、原则，可能会影响这些药品的全国市场。

　　北京鼎臣医药管理咨询负责人史立臣称，目前辅助用药主要集中在中药注射剂、中药口服药，以及一些维生素注射剂等。在宏观政策背景下，控制辅助用药将在国内全面铺开。

　　医生的开方权限因此受到严格监控。

　　按照内蒙古卫计委的要求，严格限制类辅助用药不得进入临床路径；在控制使用上，内蒙古卫计委参考限令的做法，将开药权限与医生级别挂钩，禁止越级开药。

　　如中级以上任职资格的医师，可授予重点监控类辅助用药处方权；高级任职资格的医师，可授予限制类辅助用药处方权。

　　内蒙古卫计委还要求，通过处方点评、纳入医生绩效考核等措施，约束医生开药。

　　此外，对使用异常、使用量和使用金额排名前列的辅助用药分别排名，在本机构内公示药品名称和医师姓名，以此发挥监督作用，促进合理用药。

　　与此同时，内蒙古卫计委还对辅助用药进行动态调整，即医疗机构应当对辅助用药不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警。对连续三个月均进入本机构消耗金额前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的辅助用药，属于重点监控类的，应当及时调整为限制使用类；属于限制使用类的，应当立即停止使用，且本年度内不得恢复使用。

　　实际上，在内蒙古出台严控辅助用药规定之前，包括北京、安徽、辽宁、云南等省市已经建立了辅助用药目录及监控目录。

　　如2016年6月，辽宁省卫计委要求各医疗机构在采购金额排序靠前的各类药品中，遴选编制辅助用药重点监控目录。按照药品采购金额排序，参考价格、用量及金额异常变动情况，原则上每半年调整更新一次监控目录。

　　安徽在2015年7月下发《关于建立重点药品监控目录预警管理制度的通知》，全省将建立价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，并于当年11月将50个药品列入重点监控范围，进入2016年，更是将21种药品纳入不得进入临床路径名单，其中很多品种出自上述重点监控目录中的药品。

　　医院收入将下降

　　各省市列出辅助用药目录的意图是医保控费，主要集中在价格高、用量大、非治疗辅助性等用药方面。

　　西安某三甲医院临床医生向21世纪经济报道记者表示，在以药养医的体制下，辅助用药是医生生存的根本，因为其属于“万金油”性质，医生的回扣也较多。“肿瘤患者做化疗，化疗药是主要的治疗药品，但医生还可以开一些辅助用药，如一些保护神经的营养心肌等。”此类药品往往利润较高。

　　一位临床药学专家曾对某医院使用的辅助用药做过统计，被多地列入辅助用药目录并监控的血栓通注射液销售金额排在前列。前10位辅助用药年销售金额在几百万元到上千万元不等，约占全院近1200种药品销售总金额的1/7。

　　据了解，血栓通临床上广泛用于骨折患者的辅助治疗，而且普遍存在超疗程、超剂量用药。

　　该药说明书中静脉注射给药的最大日用量为350毫克，连续给药不超过15天，但骨折患者的日用量有的达到800毫克，最长的连续用药达到30多天，有的病历中仅这一种药的费用，就占全部药品费用的近一半。

　　史立臣指出，目前辅助用药的市场非常庞大，很多医院销售量排前十的大都是辅助用药。辅助用药占医院用药的比例有的甚至高达60%至70%。“目前的辅助用药严控，与国家政策大背景息息相关。”

　　对于医保控费国家相关部门频频发文。

　　如国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，文件提出，公立医院改革试点城市要列出具体清单，对辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况实施重点监控，初步遏制医疗费用不合理增长的势头。

　　按照国家卫计委、发改委等部门联合发布的《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。

　　国家卫计委近日印发《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》，要求各省市医疗机构根据不同地区医疗费用水平，将控费按照属地化原则，实行动态管理，力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10%以下。

　　企业面临转型

　　从目前公布的辅助用药目录看，大部分是注射液。

　　如2015年北京列出的辅助用药名单则全部为注射液，而且为临床使用量较大的“大品种”，如丽珠集团“参芪扶正注射液”，誉衡药业的“注射用磷酸肌酸钠”、赛升药业“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”和“注射用前列地尔”，亚宝药业的“注射用前列地尔”，珍宝岛(21.270, -0.48, -2.21%)“小牛血去蛋白提取物注射液以及注射用骨肽”等。

　　而在内蒙古的辅助用药目录中，誉衡药业磷酸肌酸钠被列入临床重点监控类。磷酸肌酸钠用于心脏手术，是誉衡药业主要产品，并在细分领域市场处于龙头地位。

　　誉衡药业早前先后收购主营磷酸肌酸钠的上海华拓和该药品销售公司南京万川。其中，上海华拓代工企业海口奇力制药和子公司哈尔滨莱博通此前合计占41%市场份额，位居第一。2015年上半年，上海华拓及南京万川净利润1.47亿元，占公司净利45.4%。

　　对于内蒙古的严控辅助用药政策，誉衡药业证券办工作人员向21世纪经济报道记者表示，因为在内蒙古自治区的药量不大，没有太大影响，但如果全国范围都像内蒙古这样严控辅助用药，将对誉衡药业产生影响。

　　不过，上述誉衡药业证券办工作人员表示，目前公司已开始转型，将从注射剂型转为口服型。誉衡药业2015年年报中亦提到，其在尝试探索新领域，如借力药明康德进军生物药领域；布局基因及医疗服务等。

　　史立臣向21世纪经济报道表示，现在被砍掉是以中药注射制剂为主，这些辅助用药并非用于治疗，而且大多数开方权掌握在西医手中，很多西医本来对中医的治疗就不看好，而且本身中药注射剂争议很大，所以未来以中药注射剂型为主的企业必须要转型。

　　“实际上，现在转型有点晚，但还是必须转。注射剂在医院上不了量，而在社区开始限制输液，在药店中也无法很好销售。”史立臣说。

　　“部分企业前两年就在转型，专门建设了某类疾病的生产线，如转型糖尿病企业，主要做预防及后期康复，通过中药组方预防糖尿病，辅助治疗方面主要是做调适肠胃及调理糖尿病并发症等。”史立臣表示。

　　而对于辅助用药问题，部分企业存在不同看法。今年两会期间，一位中药企业负责人向21世纪经济报道记者表示，不认同部分地方将中成药列为辅助用药的做法。丽珠集团高层此前也曾对媒体表示，国家对于辅助用药的监控是可以理解和接受的，但不能一刀切，疾病治疗和用药仍需将选择权交给医生和医院。